Въведение
Последните събития в здравния сектор, особено след убийството на главния изпълнителен директор на UnitedHealthcare, Брайън Томпсън, предизвикаха значителни обществено внимание и недоволство към здравните застрахователи. В контекста на тези събития, нови проучвания излязоха на повърхността, които разкриват интересни и притеснителни факти относно плановете за Medicare Advantage (MA) и традиционния Medicare (TM). Според изследване, проведено през 2021 г., разликите в начина, по който тези два вида планове кодирали диагностика, водят до значителни финансови предимства за плановете за Medicare Advantage, с приблизително $33 милиарда допълнителни приходи, от които $13.9 милиарда са отишли в UnitedHealth Group.
Какво е Medicare Advantage?
Medicare Advantage, известен още като Part C, е част от Medicare, която позволява на потребителите да получават здравни услуги чрез частни застрахователи, вместо директно от правителството. Тези планове обикновено предлагат допълнителни услуги, които не са включени в традиционния Medicare, като стоматологично и зрително покритие.
Разлики между Medicare Advantage и традиционния Medicare
Основните разлики между Medicare Advantage и традиционния Medicare включват:
- Застрахователни компании: Medicare Advantage плановете се предлагат от частни компании, докато традиционният Medicare е държавен.
- Покритие: MA предлага допълнителни услуги, които не са включени в TM.
- Мрежа от доставчици: MA плановете често изискват пациентите да използват определени лекари и болници в мрежата.
Какви са резултатите от проучването?
Според новото проучване, проведено от Ричард Кроник, професор по семейна медицина в Университета на Калифорния в Сан Диего, плановете за Medicare Advantage получават по-високи плащания за по-болни членове и по-ниски за по-здрави. Това води до стимул за планиращите да отчитат колкото се може повече диагнози, което предизвиква повишаване на приходите.
Кодиране и разпределение на приходите
Изследването показва, че средният риск скор на MA (1.26) е с 18.5% по-висок от този на TM (1.07). Различията в кодиране между различните застрахователи също са значителни, като UnitedHealth Group отчита среден риск скор с 0.28 по-висок от средния за индустрията.
Какво означава това за Medicare и застрахователите?
Според д-р Дж. Майкъл МакУилямс от Харвардския медицински университет, манипулирането на системата за рискова корекция в Medicare Advantage е сериозен проблем. Той посочва, че системата, която разчита на кодове за диагнози, които застрахователите могат да влияят, води до десетки милиарди долари допълнителни плащания за MA плановете. Това увеличава финансовите предизвикателства пред Medicare и нарушава конкуренцията в сектора.
Примери за кодиране
Примерите за агресивно кодиране включват случаи, в които планове за Medicare Advantage могат да отчетат диагнози, които не са били записани в традиционния Medicare. Например, UnitedHealth Group е успяла да генерира $1,863 допълнителни приходи на ползвател, докато Kaiser е отчела само $278 на ползвател.
Влияние на Medicare Advantage върху ползвателите
Повече от 54% от допустимите Medicare бенефициенти бяха записани в Medicare Advantage през 2024 г., а застрахователите, които доминират на пазара, са предимно UnitedHealthcare и Humana. Тази концентрация в индустрията повдига въпроси относно достъпа до качествени услуги и възможностите за избор на ползвателите.
Проблеми с достъпа до услуги
Много пенсионери, които получават здравни услуги от бившите си работодатели, са принудени да изберат Medicare Advantage, без да им бъде предоставена възможността за избор. Това обикновено води до ограничен достъп до лекари и болници, което е особено притеснително за тези, които се нуждаят от постоянна медицинска помощ.
Какво следва за Medicare Advantage?
Съществуват различни предложения за реформа на системата за Medicare Advantage, но много от тях идват с компромиси. Според д-р МакУилямс, намаляването на плащанията за застрахователите може да доведе до повишаване на премиите или намаляване на предимствата за ползвателите. Това е сериозен въпрос, който изисква внимателно разглеждане от политиците.
Възможни решения и компромиси
Някои от възможните решения включват:
- Промяна в начина на кодиране: Въвеждане на по-строги правила за кодиране на диагнози, които да предотвратят манипулации.
- Увеличаване на прозрачността: Застрахователите да бъдат задължени да публикуват информация относно своите кодирани диагнози и как те влияят на приходите.
- Реформа на риска: Преразглеждане на системата за рискова корекция, за да се гарантира, че тя отразява реалните нужди на пациентите.
Заключение
Проблемите, свързани с Medicare Advantage и традиционния Medicare, са сложни и изискват внимателно разглеждане. Докато плановете за Medicare Advantage предлагат множество предимства, те също така предизвикват сериозни въпроси относно достъпа до качествени услуги и финансовата устойчивост на системата. За да се осигури по-добро бъдеще за Medicare, е необходима активна дискусия и реформи, целящи да защитят интересите на ползвателите. Присъединете се към разговора и споделете вашето мнение относно бъдещето на Medicare!
